위탁아동 심리·정서지원 멘토링 ‘너나들이’ 멘토 신청서

(사진)	성명			접수번호	2021-
	생년월일	년 월 일 만( 세)
	연락처	자택		휴대폰
		E-mail
	현주소
	계좌번호	*활동비 지급용/ 하나은행 계좌만 가능(멘토 선정 후 기재 가능)

1. 학력사항

학교명	기간		전공학과	학위
	부터	까지

2. 자원봉사활동경력

활동처	지역	기간		담당업무
		부터	까지

3. 지원경로

□ VMS □ 홈페이지 □ 또바기 봉사모임  □기타

4. 지원동기 및 기타사항

자격증	(취득일자 )
	(취득일자 )

기타 사항	결혼여부
	자녀여부
	종교
	취미/특기

상기 기재사항은 사실과 다름없습니다.

년      월       일

(인)

대전광역시가정위탁지원센터장 귀하